Articolo dedicato ai professionisti della salute
Aggiornato sulla base delle linee guida più recenti (ESUR 2020 v. 10.0, ultime disposizioni protocollo SIRM 26/07/2023).
Protocolli da seguire nei pazienti a rischio (MdC iodati TAC)
NESSUN RISCHIO
Nessuna profilassi, le indagini o le procedure con MdC possono essere eseguite normalmente.
BASSO RISCHIO
- Considerare un’indagine alternativa, se possibile.
- Altrimenti procedere senza profilassi.
ALTO RISCHIO
Prima dell’esame
- (a) Idratazione con bicarbonato di sodio 1.4% (o 154 mmol/l in destrosio al 5%) per via venosa: 3 ml/kg/h per un’ora prima del mezzo di contrasto
Oppure
- (b) Idratazione con soluzione salina 0.9% per via venosa: 1 ml/kg/h per 3-4 ore prima della somministrazione del mezzo di contrasto e per 4-6 ore dopo.
Durante l’esame
- utilizzare MDC a bassa osmolalità o isolmolari
- Utilizzare la dose minima sufficiente di MDC
Dopo l’esame
- Continuare l’espansione di volume se necessario come da protocolli sopra riportati
- Valutare il GFR 48h dopo l’esame.
- Se dopo 48 ore danno renale (PC AKI) controllare il paziente clinicamente per almeno 30 giorni valutando il eGFR a intervalli regolari
Solo nel caso di somministrazione arteriosa con esposizione renale di primo passaggio (condizione che avviene in alcune procedure interventistiche dove il contrasto viene iniettato direttamente in aorta o nelle arterie renali), oppure in pazienti in terapia intensiva, la soglia di alto rischio viene considerata per un GFR <45 ml/min. In questo caso:
- l’idratazione successiva di 4-6 ore è sempre obbligatoria sia col protocollo (a) che (b)
- Durante la procedura mantenere il rapporto dose mdc (in grammi di I) / eGFR assoluto (in ml/min) < 1.1 o il rapporto volume mdc (in ml) / eGFR (in ml/ min/1.73 m2) < 3.0 quando si usa un mezzo di contrasto alla concentrazione di 350 mgI/ml.
ALTISSIMO RISCHIO
- Profilassi personalizzata secondo protocolli della singola azienda e/o decisione multidisciplinare
Protocolli da seguire nei pazienti a rischio (Gadolinio RM)
Il rischio di nefropatia da contrasto (PC-AKI) utilizzando il gadolinio è molto basso. Una complicanza rara ma potenzialmente grave è invece la fibrosi nefrogenica sistemica (NFS), che può manifestarsi da giorni a mesi dopo la somministrazione di mezzo di contrasto a base di gadolinio. I principali fattori di rischio per la NFS sono:
- Pazienti con l’insufficienza renale severa ( GFR < 15 ml/min/1.73m2) o pazienti dializzati sono considerati ad alto rischio
- I mezzi di contrasto a base di gadolinio dovrebbero essere usati con CAUTELA in pazienti con GFR <30ml/min.
- Una valutazione laboratoristica della funzionalità renale (creatinina e eGFR) tuttavia non è più obbligatoria.
I farmaci considerati ad alto rischio attualmente sono stati sospesi dall’EMA (Agenzia del Farmaco Europea) o rimossi dal mercato.
I farmaci attualmente considerati a basso rischio e approvati dall’EMA sono:
- Gadobutrolo (Gadovist®, Gadavist®)
- Gadoterato di Meglumina (Dotarem®, Magnescope® e prodotti generici)
- Gadoteridolo (Prohance®)
I seguenti farmaci epatospecifici sono considerati a medio rischio e vengono raccomandati esclusivamente per l’imaging epato-biliare:
- Gadobenato dimeglumina (Multihance®)
- Acido gadoxetico disodico (Primovist®, Eovist®)
- Può essere utilizzato per l’artrografia RM (Artro-RM):
Gadopentato dimeglumina (Magnevist®)
Pazienti in dialisi
Tutti i mezzi di contrasto, a base di iodio e a base di gadolinio, possono essere eliminati dal circolo sanguigno attraverso l’emodialisi o la dialisi peritoneale. Ciò nonostante, non vi sono evidenze che l’emodialisi abbia un’azione protettiva nei confronti del danno renale dopo somministrazione di mezzo di contrasto o della NSF nei pazienti con insufficienza renale. In tutti i pazienti va evitato il sovraccarico osmotico e di liquidi.
Scopri
Contrasto iodato (TAC)
- Non è necessario coordinare il momento dell’iniezione del mezzo di contrasto e dell’emodialisi.
- Non è necessario sottoporre il paziente ad una ulteriore seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto.
Gadolinio (RM)
- Si raccomanda il coordinamento tra il momento della iniezione del mezzo di contrasto e quello della seduta di emodialisi.
- Si raccomanda una ulteriore seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto quanto più rapidamente possibile dopo la sua iniezione.
Dialisi peritoneale continua ambulatoriale
- MdC Iodati. Non è necessaria una seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto.
- Gadolinio. La necessità di una seduta di emodialisi va discussa con il medico curante.
Bibliografia
- ESUR GUIDE TO THE CMSC CONTRAST AGENT GUIDELINES, 2020 VERSION 10
- Asgharpour, M.; Danialy, R.; Mirhashemi, S.; Ebrahimi, S. Intravenous Contrast Agents in Diabetic Patients Taking Metformin; an Updated Review on Current Concepts. J. Nephropathol. 2019, 9 (1), e05–e05. https://doi.org/10.15171/jnp.2020.05.
- Baerlocher, M. O.; Asch, M.; Myers, A. Metformin and Intravenous Contrast. CMAJ Can. Med. Assoc. J. 2013, 185 (1), E78. https://doi.org/10.1503/cmaj.090550.
- Davenport, M. S.; Perazella, M. A.; Yee, J.; Dillman, J. R.; Fine, D.; McDonald, R. J.; Rodby, R. A.; Wang, C. L.; Weinreb, J. C. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020, 294 (3), 660–668. https://doi.org/10.1148/radiol.2019192094.
- https://sirm.org/wp-content/uploads/2021/04/316-Documento-intersocietario-SIRM-SIN-AIOM-2020-prevenzione-danno-renale-da-mdc.pdf
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