Lesioni benigne dei surreni
Il riscontro di lesioni surrenali è spesso incidentale, tanto da venir colloquialmente definiti “incidentalomi surrenalici”, la cui frequenza aumenta con l’età, fino a diventare un reperto presente in circa il 4-10% degli esami TC effettuati nei pazienti più anziani. La vera sfida diagnostica consiste nel differenziare, per quanto possibile, fra patologia benigna e maligna.
Solitamente, per lesioni inferiori ad 1 cm e con caratteristiche benigne, non è necessario indagare oltre; se invece le dimensioni sono maggiori di 1 cm e non vi sono chiari segni all’imaging di benignità, saranno necessari la valutazione clinica e il ricorso a esami di secondo livello come RM, PET o a procedure bioptiche, fino alla rimozione chirurgica per masse superiori ai 4 cm.
Adenoma
La lesione surrenalica più frequente: si stima che il 70% delle lesioni benigne sia di natura adenomatosa. Spesso silenti, possono talvolta secernere ormoni, in particolare cortisolo.
Ne esistono due varianti principali: lipid-rich (più frequente) e lipid-poor, a seconda del contenuto adiposo.
La variante lipid-rich è spesso riconoscibile in TC come una lesione omogenea, a margini definiti e con densità adiposa (solitamente < 10 HU all’esame diretto); può inoltre presentare enhancement con wash-out molto tardivo, addirittura dopo 15 minuti dalla somminstrazione del mezzo di contrasto, motivo per il quale è necessario un protocollo dedicato.
In RM mostra un abbattimento del segnale nelle sequenze in fase e fuori fase per il contenuto intracellulare di adipe.
In RM, nelle sequenze fuori fase (a sinistra) si assiste alla caduta di segnale dell’adenoma a carico del surrene destro, che rimane più intenso nelle sequenze in fase (a destra). Case courtesy of Bickle I, Adrenal adenoma. Case study, Radiopaedia.org
Gli adenomi lipid-poor invece si presentano come masse più dense, non potendo essere chiaramente distinte da altri lesioni al solo esame TC diretto; presentano tuttavia un analogo comportamento post-contrastografico, e un più debole abbattimento del segnale nelle sequenze in fase e fuori fase in RM. Non di rado possono essere confusi con feocromocitomi.
Talvolta gli adenomi possono presentare caratteristiche atipiche quali calcificazioni, emorragie o necrosi, che ne rendono la diagnosi ancora più ardua.
Mielolipoma
La seconda lesione benigna più frequente (6-16%), spesso asintomatica, si presenta come una massa di tessuto adiposo e tessuto mieloide. Si presenta come una massa tondeggiante e a margini netti, solitamente unilaterale, con densità disomogenea, prevalentemente simil-adiposa (< 10 HU) con alcune porzioni più dense a causa del tessuto ematopoietico, le quali tendono anche a presentare tenue enhancement post-contrastografico. Come gli adenomi, in RM tendono a mostrare abbattimento del segnale nelle sequenze in fase e fuori fase per la componente adiposa.
Cisti
Entità decisamente più rara (5-8% di tutte le lesioni benigne), si presenta come una massa omogenea a densità sovra-idrica in TC, in assenza di impregnazioni contrastografiche, mentre in RM risultano iperintense nelle immagini T2.
Possono talvolta presentare piccoli setti interni.
Lesioni maligne dei surreni
Il surrene è molto più spesso sede di lesioni di natura benigna rispetto a tumori maligni, considerando che questi ultimi corrispondono a circa il 5% di tutte le lesioni surrenaliche. Vi sono tuttavia due entità principali che possono presentarsi come neoplasie maligne primitive del surrene, e sono il carcinoma adrenocorticale e il feocromocitoma: si tratta di due tumori rari, ma che possono essere caratterizzati da forte aggressività e, talvolta, dalla capacità di secernere sostanze che possono andare a delineare dei quadri clinici ben definiti.
È opportuno ricordare tuttavia che il surrene può anche essere una sede di metastasi tutt’altro che infrequente, rendendo alle volte complessa la diagnosi finale.
Metastasi
Le metastasi sono la lesione maligna di più frequente riscontro nel surrene, nonché la seconda lesione surrenalica per frequenza in assoluto, dopo l’adenoma. Molteplici tumori primitivi possono causare metastasi ai surreni; i più comuni sono i tumori primitivi di polmone e di mammella, cui seguono melanoma, tumori del tratto gastrointestinale, pancreas e reni.
L’aspetto delle metastasi surrenaliche può essere abbastanza vario in tutte le metodiche, a seconda del primitivo da cui derivano. Generalmente, in TC con mezzo di contrasto si presentano come lesioni disomogenee, avide di contrasto e talvolta caratterizzate da wash-out precoce. All’esame basale, invece, possono mostrare caratteristiche totalmente aspecifiche.
Analogamente, anche in RM l’aspetto può essere variegato, anche se una buona parte di metastasi si presenterà disomogeneamente ipointensa nelle sequenze T1 e iperintensa nelle sequenze T2, con tendenza alla captazione di mezzo di contrasto laddove l’esame lo preveda; possono inoltre presentare marcata riduzione della diffusività protonica.
Carcinoma adrenocorticale
Più raro della metastasi (<1%), rappresenta la patologia maligna più comune del surrene. Dotata di un alto grado di aggressività, la lesione può essere, al pari degli adenomi, funzionante o meno, a seconda che produca ormoni attivi, caratteristica che può quantomeno farne nascere il sospetto, come nel caso di iperaldosteronismo o sindrome di Cushing. Viceversa, nel caso di carcinomi silenti, la clinica può essere muta o, nei casi più avanzati, essere caratterizzata da masse addominali palpabili e doloranti o dal riscontro di metastasi.
All’esame ecografico, il carcinoma si può presentare come una massa omogena in caso di piccole dimensioni, per apparire più disomogenea in caso di dimensioni maggiori per la presenza di necrosi.
All’esame TC, spesso la prima metodica utilizzata, la lesione può apparire abbastanza voluminosa (> 6 cm), con margini mal definiti; dopo la somministrazione di contrasto, può presentarsi disomogenea per la presenza di aree di necrotico-emorragiche, con possibile wash-out tardivo. Possono essere presenti calcificazioni
All’esame RM, invece, il carcinoma tende a presentarsi disomogeneamente iperintenso nelle sequenze T2; la presenza di eventuali zone emorragiche o necrotiche può dare, anche in risonanza, un aspetto disomogeneo.
Feocromocitoma maligno
Il feocromocitoma è un tumore che origina dalle cellule cromaffini della midollare del surrene, ed è un’entità piuttosto rara (0.1-0.6%). Si parla colloquialmente della “regola del 10%”: il 10% dei feocromocitomi sono bilaterali, pediatrici, clinicamente silenti e maligni.
La presentazione clinica, qualora presente, è associata principalmente alla capacità del tumore di secernere catecolamine, causando un importante incremento dei valori di pressione arteriosa e delineando un quadro di grave ipertensione secondaria.
La diagnosi radiologica avviene spesso quando il tumore presenta già dimensioni cospicue (> 3 cm).
Ecograficamente possono presentarsi in maniera molto variegata, da cisti a solidi.
All’esame TC, invece, sono caratterizzati principalmente da densità superiore a 10 HU e forte avidità di mezzo di contrasto, con wash-in progressivo e maggiore in fase venosa. Nel 10% dei casi possono presentare calcificazioni.
In RM, il feocromocitoma tende ad apparire simile alla corticale nelle sequenze T1 e, spesso, molto iperintenso nelle sequenze T2, più o meno disomogeneo a seconda della presenza di aree necrotico-colliquative. Anche in risonanza, il tumore mostra una spiccata impregnazione progressiva e persistente.
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