Lesioni muscolari

Lesioni muscolari: un problema frequente nello sport

Le lesioni muscolari sono una problematica diffusa sia negli sport ricreativi che professionali, rappresentando dal 10% al 55% di tutti gli infortuni sportivi. Queste lesioni rappresentano un grande problema in ambito sportivo perché provocano una interruzione dagli allenamenti e dalle gare per gli atleti, per un tempo proporzionale alla gravità della lesione, con conseguenze sui risultati sportivi ed economiche rilevanti, oltre che di salute per l’atleta.

I fattori chiave delle lesioni muscolari sono la diagnosi precoce, che consente di ottenere una classificazione o un grado della lesione, e la prognosi, ossia la capacità di prevedere il periodo di sospensione dell’attività sportiva per l’atleta. Il problema principale è ridurre al minimo il tempo di inattività, garantendo però che sia sufficiente per una completa guarigione della lesione. In caso contrario, si corre il rischio di recidive con lesioni più gravi e un ulteriore ritardo nel ritorno all’attività sportiva.

Fattori predisponenti alle lesioni muscolari

1. Scarso allenamento: Una preparazione fisica inadeguata può aumentare il rischio di lesioni.
2. Inadeguato riscaldamento: Il mancato riscaldamento può predisporre i muscoli a strappi e stiramenti.
3. Muscolo indebolito da pregressa lesione non riabilitata: Lesioni non completamente guarite possono compromettere la funzionalità muscolare.
4. Muscolo con esiti cicatriziali: Le cicatrici possono alterare la normale struttura muscolare, rendendola più suscettibile a ulteriori lesioni.

Valutazione e Diagnosi

Un riconoscimento tempestivo e una valutazione iniziale accurata sono fondamentali per la gestione delle lesioni muscolari. Questo processo include una dettagliata anamnesi medica e un esame fisico approfondito. Successivamente, l’imaging diagnostico è essenziale per determinare la gravità della lesione, facilitare decisioni informate sul trattamento e ottimizzare il recupero.

Imaging Diagnostico

L’ecografia e la risonanza magnetica (RM) sono strumenti chiave nella valutazione delle lesioni muscolari.

• L’ecografia offre il vantaggio di essere una tecnica dinamica, economica e facilmente ripetibile, spesso direttamente disponibile nei luoghi di allenamento, ed è utile per identificare e monitorare l’evoluzione della lesione.
• La RM consente di fare un grading più accurato, grazie ad una visione più panoramica, meglio confrontabile nel tempo e più precisa nel rilevare e quantificare accuratamente anche piccole lesioni e l’edema intramuscolare, oltre che valutare la presenza di tessuto fibrocicatriziale.

Classificazioni delle lesioni muscolari

Esistono moltissime classificazioni per quanto riguarda le lesioni muscolari, una delle prime ad essere introdotta ed ancora rilevante è quella di Peetrons, che tra l’altro già prevedeva un dato di prognosi associato al grado:

• Classificazione di Peetrons (USA): Utilizzando l’ecografia, suddivide le lesioni muscolari in quattro gradi distinti:
  • Grado I: Coinvolge meno del 5% del muscolo con impatto limitato sulla funzione. (stop 15-20 gg)
  • Grado II: Coinvolge tra il 5% e il 50% del muscolo. (stop 40-50 gg)
  • Grado III: Coinvolge oltre il 50% del muscolo. (stop oltre 60 gg)
  • Grado IV: Lesioni gravi che richiedono intervento chirurgico a causa di danni estesi ai tessuti e significativa retrazione muscolare.
• Classificazione di Monaco: si tratta di una delle più utilizzate attualmente ed è caratterizzata dalla distinzione tra lesioni dirette (trauma contusivo diretto) o indirette (da elongazione o eccessiva contrazione). Tra le indirette si distinguono quelle di tipo 1 (da fatica), e di tipo 2 (legate a condizioni neuromuscolari e non a traumi). Le lesioni di tipo 3 e 4 comportano invece un danno alle fibre muscolari.
  • Tipo 1A e 1B da fatica, quadro clinico con muscolo rigido e doloroso senza segni radiologici di lesioni (1A), oppure in presenza di edema muscolare alla RM (DOMS).
  • Tipo 2A e 2B Patologie neuromuscolari ad origine neuro-midollare o muscolare. 
  • Tipo 3A e 3B: Lesioni muscolari parziali con perdita della funzione muscolare, distinte in lievi o moderate.
  • Tipo 4: Lesioni più ampie con coinvolgimento della maggior parte del muscolo o del tendine, come l’avulsione del tendine degli adduttori.
• Classificazione britannica: Suddivide le lesioni in cinque gradi con ulteriori sottoclassificazioni basate sul sito della lesione:
  • Grado 0: Lesioni neuro-muscolari focali o generalizzate senza evidenze RM.
  • Grado 1 (lieve): Segnale STIR alto con meno del 10% di sezione trasversale coinvolta.
  • Grado 2 (moderato): Segnale STIR alto tra il 10% e il 50% della sezione trasversale.
  • Grado 3 (esteso): Segnale STIR alto oltre il 50% della sezione trasversale.
  • Grado 4: Rottura completa.
  • I gradi 1-3 possono essere sottoclassificati in base al sito di lesione: (a: mio-fasciale (periferico); b: giunzione mio-tendinea/muscolare; c: tendineo)
  • Per le lesioni di grado 4 (rotture complete), la distinzione viene fatta solo tra lesioni che coinvolgono il muscolo e quelle che interessano esclusivamente il tendine: (grado 4: mio-fasciale, muscolare o mio-tendineo; grado 4c: tendineo)

Storia naturale delle lesioni muscolari

La storia naturale della lesione muscolare è caratterizzata da diverse fasi.

• Prima fase. Nelle prime 24-48 ore l’ematoma all’ecografia presenta un aspetto corpuscolato e iperecogeno, per poi diventare maggiormante fluido nei giorni successivi.
• Seconda fase. Nella seconda fase l’ematoma inizia ad organizzarsi formandosi aree di rigenerazione, fagocitosi, produzione fibroblastica, tessuto immaturo di granulazione con neovascolarizzazione che evolve progressivamente verso una cicatrice matura, e solo a questo punto è possibile ritornare ad allenarsi normalmente.
• Terza fase. Nella terza fase la cicatrice matura va incontro a un rimodellamento e un recupero funzionale completo del muscolo, che può durare anche diversi mesi.

RTP (return to play)

Attualmente è ancora difficile correlare con precisione il grado di una lesione muscolare al tempo necessario di stop dell’attività sportiva, e spesso viene ancora utilizzata la classificazione di Peetrons.

La RM è considerata il metodo di scelta per la diagnosi precoce e la classificazione delle lesioni muscolari. Uno studio sui calciatori d’élite in Europa ha mostrato che le RM negative sono associate a tempi di recupero più brevi, generalmente tra i 6 e i 9 giorni, indicando una buona prognosi per le lesioni con risultati RM negativi. Per una diagnosi accurata, è cruciale eseguire una RM entro 24-72 ore dall’infortunio, e non oltre 1-2 settimane, per prevenire l’accumulo di sangue che potrebbe offuscare le fibre lesionate. Uno studio prospettico sugli atleti con lesioni acute ai tendini degli harmstring ha rilevato che l’edema rimane costante per la prima settimana, mentre la rottura delle fibre è visibile dal primo giorno.

Per lesioni muscolari più importanti, il punto cruciale appare al momento del follow up, quando l’ematoma  in fase di organizzazione inizia a ridurre la sua vascolarizzazione e a diventare cicatrice fibrosa matura. Un parametro che può esser utilizzato è quello dell’enhancement dopo contrasto, che puo essere raccomandato nel follow-up della lesione nella fase decisionale per il ritorno in campo. In letteratura è stato proposto il parametro di riduzione del 30% dell’enhancement della cicatrice per minimizzare il rischio di ri-lesione muscolare.

Complicanze 

Le lesioni muscolari possono portare a diverse complicanze, tra cui:

• Cicatrice ipertrofica: Predispone a ri-rotture e può alterare la normale funzionalità muscolare. Un fattore predisponente alla formazione di una cicatrice ipertrofica è la presenza di un grande ematoma iniziale, in tale caso è raccomandato aspirarne il più possibile subito dopo l’infortunio.
• Miosite ossificante: Metaplasia ossea della zona lesa che può simulare anche lesioni neoplastiche maligne
• Atrofia muscolare: Dovuta a lesioni maggiori e riabilitazione insufficiente.
• Cisti muscolare: Derivante da un incompleto riassorbimento dell’ematoma.
• Ernia muscolare: causata da lesioni della fascia muscolare.