TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

Cos’è?

La TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) è una procedura di radiologia interventistica utilizzata per trattare l’ipertensione portale, una condizione caratterizzata da un aumento della pressione del sangue nella vena porta, la vena che trasporta il sangue dagli organi addominali al fegato.

L’ipertensione portale è nella maggior parte dei casi causata dalla cirrosi epatica, una patologia in cui la formazione di tessuto fibroso altera la normale struttura del fegato e ne ostacola il normale flusso sanguigno.

La TIPS riduce la pressione portale creando un canale artificiale all’interno del fegato che permette al sangue della vena porta di defluire direttamente nelle vene epatiche, che drenano il sangue dal fegato verso il cuore, bypassando il tessuto epatico fibrotico.

Quando è indicata?

La decisione di sottoporre un paziente a TIPS deriva da una valutazione multidisciplinare che coinvolge radiologo interventista, epatologo e chirurgo.
Le principali indicazioni alla TIPS sono legate al trattamento delle complicanze dell’ipertensione portale.

La procedura viene utilizzata soprattutto nei casi di sanguinamento da varici esofagee o gastroesofagee e nell’ascite refrattaria o ricorrente, cioè un accumulo di liquido nell’addome che continua a riformarsi nonostante terapia medica e ripetute paracentesi.

In questi pazienti la TIPS può ridurre il rischio di ulteriori complicanze, tra cui la peritonite batterica spontanea, un’infezione del liquido ascitico che si sviluppa in assenza di una sorgente infettiva intra-addominale evidente.

Come avviene la procedura?

Prima della TIPS il paziente viene sottoposto a una valutazione clinica e radiologica approfondita. Gli accertamenti comprendono generalmente un’ecografia addominale e una TC o risonanza magnetica dell’addome, utili per studiare l’anatomia vascolare epatica. Vengono inoltre eseguiti esami del sangue e una valutazione cardiologica, per verificare che il paziente possa tollerare la procedura.

Durante la procedura i pazienti sono solitamente sottoposti ad una sedazione cosciente. La TIPS viene eseguita dal radiologo interventista utilizzando guida fluoroscopica ed ecografica. L’accesso vascolare avviene solitamente attraverso la vena giugulare interna destra, a livello del collo. Dopo il posizionamento di un introduttore vascolare, il radiologo raggiunge il sistema delle vene epatiche mediante appositi cateteri.

Successivamente, con l’aiuto di tecniche di imaging viene effettuata la puntura della vena porta attraverso il parenchima epatico, creando una comunicazione tra vena epatica e vena porta. Una volta ottenuto l’accesso alla vena porta, il tramite viene dilatato e viene posizionato uno stent che mantiene aperta la connessione tra i due sistemi venosi e che quindi consente la riduzione della pressione portale.

Al termine della procedura viene eseguito un controllo con mezzo di contrasto per verificare il corretto funzionamento dello shunt.

Quali sono i rischi?

Come tutte le procedure, anche la TIPS può essere associata a possibili complicanze, sebbene oggi sia generalmente sicura nei centri specializzati. Nel circa 4% dei pazienti possono verificarsi complicanze legate alla puntura della vena porta, cioè lesioni alle strutture adiacenti con possibile comparsa di sanguinamento intra-addominale.

Tra le complicanze post-procedurali può comparire l’encefalopatia epatica, una condizione in cui alcune sostanze provenienti dall’intestino, come l’ammoniaca, bypassano il fegato e raggiungono il cervello. I sintomi possono variare da forme lievi, con alterazioni del pensiero e della concentrazione, fino a quadri più severi con confusione o, nei casi estremi, coma. Per una diagnosi precoce è importante prestare attenzione a segni clinici iniziali, valutando eventuali cambiamenti di personalità, capacità lavorativa, ritmo del sonno e difficoltà di concentrazione.

Inoltre, dopo una TIPS una quota maggiore di sangue bypassa il fegato e raggiunge direttamente la circolazione sistemica e quindi il cuore. Questo aumento del ritorno venoso può, in alcuni pazienti, mettere sotto sforzo il cuore e favorire la comparsa di insufficienza cardiaca. Per questo motivo, dopo la procedura è importante un attento monitoraggio clinico, in modo che il team medico possa intervenire, se necessario, modulando il flusso dello shunt per ristabilire un equilibrio emodinamico.

Qual è l’efficacia di questo trattamento?

La TIPS è una procedura efficace nel trattamento delle principali complicanze dell’ipertensione portale. Un elemento chiave è il mantenimento della pervietà dello shunt nel tempo, poiché può andare incontro a disfunzione e richiedere un successivo trattamento.

Quando lo shunt rimane funzionante, gli outcome sono favorevoli: si ha un miglior controllo dell’ascite refrattaria, una riduzione delle recidive di sanguinamento da varici e, in pazienti selezionati, anche un miglioramento della prognosi rispetto alle terapie convenzionali.